Управител на ЕТ, самоосигуряващо се лице чрез това ЕТ. Заявлението правилно ли е попълнено?

Заявявам желанието си да ми бъде заверена осигурителна книжка в качеството ми на:
1. Самоосигуряващо се лице
за периода от 01.1998 година до 12.2003 година
Булстат..............................ЕГН 5104...................