1. На кого следва да се състави ревизионен акт за начет, ако отмененият болничен лист е издаден от група лекари – членове на ЛКК или ТЕЛК? Как ще се процедира, когато актът за начет следва да се съставя солидарно на лицата, които са го издали?

Съставя се един ревизионен акт за начет за цялото задължение, като се изписват имената, ЕГН и личните адреси на членовете на ЛКК /ТЕЛК/ и се подписва от тях. По така съставения ревизионен акт за начет се издава разпореждане, в което като адресати се посочват членовете на ЛКК /ТЕЛК/ с личните им данни.

Разпореждането по акта се връчва на всеки един от членовете на ЛКК /ТЕЛК/, като поредният му номер трябва да съответства на поредния номер на ревизионния акт.

2. Кой следва да състави ревизионния акт за начет и кое ТП на НОИ следва да събира задълженията по него, ако анулираните болнични листове са издадени от лекар/и/, живеещ/и/ на територията на друго управление? Ревизионният акт за начет се съставя от контролните органи на ТП на НОИ, на територията на което е издаден анулирания болничен лист, като разпореждането се изпраща на лекаря/ите по местоживеене. Сумата, установена с ревизионния акт, постъпва по сметката на ТП, издало разпореждането.

3. Как ще се процедира при съставяне на ревизионен акт за начет на лекари, които не са регистрирани в ТП на НОИ, включително и когато работят по трудово правоотношение към здравни заведения? Как следва да се въвеждат тези актове?

Съгласно чл. 110, ал. 1, т. 1 от КЗОО ревизионни актове за начет се съставят и на физически лица за причинените от тях щети на ДОО, без самото съставяне на актовете да е обвързано с наличието или липсата на регистрация в съответното ТП. В случая ревизионният акт за начет се съставя по ЕГН на лекаря по реда, описан в т. 1.

4. От кога следва да се прилагат указанията, дадени с изх. № 91-01-203/05.08.2002 г.?

Указанията следва да се прилагат за всички отменени болнични листове по влезли в сила решения след обжалването им по реда на чл. 16 от КЗОО, за които не са съставени ревизионни актове за начет.

5. Как ще се докаже виновното поведение на лекуващия лекар, издал болничния лист, който впоследствие е анулиран по реда на чл. 16 от КЗОО, когато лицето, редовно призовано, откаже да се яви за освидетелстване по повод обжалването му?

Наредбата за експертизата на работоспособността с чл. 9, ал. 1 и чл. 19, т. 3 определя случаите, при които ЛКК, респективно ТЕЛК, вземат решения по здравословното състояние и работоспособността на лицата без клиничен преглед – само по документи. Един от случаите, в които лицата нямат интерес да се явят за освидетелстване, е отказа за явяване на преглед по повод обжалвани болнични листове. Следва да имате предвид, че отмяна на болничен лист поради неявяване на лицето на преглед се допуска, когато няма достатъчна медицинска документация, обосноваваща състоянието на временната неработоспособност. Липсата на такава документация обосновава виновното поведение на лекаря, издал анулирания болничен лист.

На основание на указанията, дадени с писмо № 91-01-203 от 5 август 2002 г., ревизионният акт за начет се съставя на органите на медицинската експертиза, издали анулирания болничен лист. От своя страна органите на медицинската експертиза имат право на регресен иск по общото гражданско законодателство спрямо недобросъвестното лице.

6. Има ли разпоредба в КЗОО, съгласно която лицето няма право на парично обезщетение за временна неработоспособност, когато получава пенсия за инвалидност и диагнозата в болничния лист съвпада с основанието за отпускане на пенсията?

В Кодекса за задължително обществено осигуряване липсва изричен текст, който забранява едновременното изплащане на пенсия за инвалидност и на обезщетение за временна неработоспособност.

Съгласно чл. 42, ал. 1 от КЗОО паричното обезщетение за временна неработоспособност поради общо заболяване, трудова злополука и професионална болест се изплаща от първия ден на настъпването до възстановяване на работоспособността или до установяване на инвалидност. Следователно на лице, на което за дадено заболяване ТЕЛК/НЕЛК е определила 50 и над 50 на сто трайно намалена или загубена работоспособност (основание за отпускане на пенсия за инвалидност), болнични листове за временна неработоспособност за същото заболяване не следва да се издават. Изключения се допускат в случаите, когато се прибавя ново заболяване или има обективни данни заболяването, отразено в експертното решение, да се обостри, което налага временна неработоспособност за непродължителен период от време – по аналогия на чл. 50, т. 3 от НЕР.

При случаи на издадени болнични листове за временна неработоспособност на осигурени лица за заболявания, за които получават пенсия за инвалидност, издадените болнични листове могат да се обжалват по реда на чл. 16, ал. 1 от Кодекса за задължително обществено осигуряване, относно правомерността на издаването им. В случай, че тези болнични листове бъдат отменени, ревизионен акт за начет се съставя на органа на медицинската експертиза, издал анулирания болничен лист по влезлите в сила решения за отмяната им.

7. Има ли разпоредба в Наредбата за експертиза на работоспособността, съгласно която болничният лист се анулира от органите на ТЕЛК поради това, че лицето има определен процент инвалидност?

В Наредбата за експертизата на работоспособността липсва изричен текст за отмяна на болничен лист за временна неработоспособност, издаден за заболяване, за което лицето получава пенсия за инвалидност, поради което се прилагат указанията, дадени в точка 6.

8. Как следва да се тълкува понятието “възражения” по смисъла на чл. 16, ал. 1 от КЗОО?

Възражението представлява всяко писмено изразено несъгласие, например срещу издаден болничен лист. На практика разлика между двете понятия “възражение” и “жалба” не може да бъде направена, тъй като и в двата случая компетентният орган, до който те се отправят, се произнася с мотивирано решение.

9. В какъв срок могат да се правят обжалвания и възражения срещу решенията на лекуващия лекар /чл. 16, ал. 1, т. 1 от КЗОО/?

В закона не е предвиден срок за подаване на жалба или възражение.

10. В какъв срок органите на експертизата на работоспособността могат по своя инициатива да отменят или да изменят неправилни решения на по-долустоящите органи, както и да връщат техните решения за отстраняване на грешки или непълноти /чл. 16, ал. 2 от КЗОО/? В какъв срок се отстраняват грешките и непълнотите по върнатите решения и се преразглеждат неправилните или противоречиви решения /чл. 16, ал. 3 от КЗОО/?

В Кодекса за задължително обществено осигуряване не са посочени срокове за случаите по чл. 16, ал. 2 и ал. 3. Във всеки един момент при откриване на грешки и непълноти ръководителят на НЕЛК може да постанови образуване на производство за преразглеждане на неправилни или противоречеви решения, постановени от нейните състави. За да се приеме, че е налице основание за преразглеждане на решенията, грешките и непълнотите трябва да са видими от самото решение и от наличните доказателства.

11. В какъв срок ръководителят на НЕЛК може да разпореди преразглеждане на неправилни или противоречиви решения, постановени от нейните състави /чл. 16, ал. 3 от КЗОО/?

В КЗОО не е посочен срок.

12. Следва ли освидетелстваният и органите, чиито решения са предмет на обжалване, възражение, отменяне, изменяне, връщане или преразглеждане, да се уведомяват за това?

В тези случаи се прилагат нормативните разпоредби на чл. 20 и чл. 31 от НЕР.

13. В какъв срок се решават постъпилите жалби или възражения по чл. 16, ал. 1, т. т. 1, 2 и 3 от КЗОО?

Наредбата за експертизата на работоспособността с чл. 11, ал. 2 и чл. 27 регламентира сроковете за освидетелстване на лицата от ТЕЛК и НЕЛК при временна неработоспособност. Няма нормативна разпоредба, която да определя срок за произнасяне на ЛКК по обжалвани решения на лекуващия лекар.

Когато заинтересованите лица и органи обжалват решенията на органите на медицинската експертиза чрез териториалните поделения на НОИ, за да започне проверка по всеки конкретен случай, е необходимо да са спазени сроковете по чл. 16, ал. 1 от КЗОО.

14. При извършване на финансова ревизия от контролните органи на НОИ може ли да се съставя ревизионен акт за начет за извършени разходи по неправилно издадени болнични листове, които осигурителят не е обжалвал?

В случаите, в които контролните органи на НОИ установят формални нарушения и пропуски в издадените болнични листове, които осигурителят е длъжен да знае, но не ги е обжалвал /например издаване на болнични листове в нарушение на чл. 5, ал. 1, т. 6; чл. 8, ал. 1 и 2; чл. 10, ал.1 от НЕР/, се съставят ревизионни актове за начет за извършените по тях плащания.

Когато при извършване на финансова ревизия контролният орган на НОИ вземе решение за обжалване на болнични листове за временна неработоспособност е необходимо то да бъде мотивирано, като се конкретизира нарушението.

15. При обжалване решенията на органите на медицинската експертиза на работоспособността от страна на заинтересованите лица и органи преди да е изчерпан редът по тези процедури, следва ли да се изплаща парично обезщетение за временна неработоспособност?

Обжалването на болничен лист по реда на чл. 16, ал. 1 от КЗОО, издаден от лекуващ лекар или стоматолог, ЛКК или ТЕЛК представлява административно производство и всеки акт, издаден от тези органи, има характер на административен акт. Поради това своевременно подадената жалба спира изпълнението на индивидуалния административен акт /чл. 23, ал. 2 от ЗАП/. В този случай парично обезщетение за временна неработоспособност може да се изплати само, ако обжалваните решения на органите на експертизата на работоспособността бъдат оставени в сила.

16. Отмяната на собствени решения по чл. 88, ал. 1 от Наредбата за експертизата на работоспособността може ли да се обжалва по реда на чл. 16 от КЗОО?

Съгласно чл. 57, ал. 3 от Наредбата за експертизата на работоспособността всички спорове между осигурения, лекуващите лекари и други заинтересовани лица и органи се решават по реда на чл. 16, ал. 1 от Кодекса за задължително обществено осигуряване.

17. В решението за отмяна на болнични листове следва ли да се посочва причината за отмяната им?

Съставянето на ревизионен акт за начет на органите на медицинската експертиза, издали болнични листове, които впоследствие са отменени, изключва ли връщане на недобросъвестно получени суми по отменените болнични листове и обратното?

Органът на експертизата на работоспособността в решението си по повод на обжалван болничен лист задължително отразява констатациите от медицинските изследвания, представените документи и мотивите за отмяна, респективно потвърждаване на болничния лист за временна неработоспособност.

Ревизионният акт за начет се съставя на органите на медицинската експертиза, издали болничния лист, който впоследствие е отменен. От своя страна органите на медицинската експертиза имат право на регресен иск по общото гражданско законодателство спрямо недобросъвестното лице.

18. Кога се съставя ревизионен акт за начет за издадени болнични листове, които впоследствие са отменени – след като е изчерпана процедурата по обжалване на решенията за отмяна, при уведомяване на териториалните поделения за тези решения, периодично или при извършване на цялостна ревизия на осигурителя?

Контролните органи на НОИ следва да съставят ревизионни актове за начет след узнаване от териториалните поделения за влезлите в сила решения за отмяна на болничните листове.

19. Може ли по реда на чл. 16 от КЗОО да се обжалва отказ на лекуващия лекар или стоматолог да издаде болничен лист на осигуреното лице?

Чл. 16, ал. 1 от КЗОО урежда всички случаи на обжалвания и възражения от страна на освидетелстваните и, в частност, отказът да се издаде болничен лист, което по същество е решение на органа по експертизата на работоспособността.

20. Как следва да се възстановяват на работодателите паричните обезщетения за първите 3 работни дни по чл. 40, ал. 4 от КЗОО, в случаите на анулиране на болнични листове?

Паричните обезщетения за първите три работни дни от временната неработоспособност не се изплащат от средствата на ДОО, поради което спорът за възстановяване на неправомерно изплатени парични обезщетения за тези дни, в случаите на анулиране на болнични листове не е подведомствен на органите на НОИ.

НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ

ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ "ОСИГУРИТЕЛНИ ВНОСКИ И КРАТКОСРОЧНО ОСИГУРЯВАНЕ"

ГЛАВНА ДИРЕКЦИЯ “ПРАВНА”

Изх. № 91-01-77/31.03.2003 г

Във връзка с възникнали въпроси в практиката на РУСО по повод прилагането на указание на НОИ, изх. № 91-01-203 от 5 август 2002 г., относно възстановяване на изплатени парични обезщетения по отменени болнични листове, отговаряме следното:

1. На кого следва да се състави ревизионен акт за начет, ако отмененият болничен лист е издаден от група лекари – членове на ЛКК или ТЕЛК? Как ще се процедира, когато актът за начет следва да се съставя солидарно на лицата, които са го издали?

Съставя се един ревизионен акт за начет за цялото задължение, като се изписват имената, ЕГН и личните адреси на членовете на ЛКК /ТЕЛК/ и се подписва от тях. По така съставения ревизионен акт за начет се издава разпореждане, в което като адресати се посочват членовете на ЛКК /ТЕЛК/ с личните им данни.

Разпореждането по акта се връчва на всеки един от членовете на ЛКК /ТЕЛК/, като поредният му номер трябва да съответства на поредния номер на ревизионния акт.

До разработване на програмен продукт “Ревизионни актове” – вариант WINDOWS, ревизионните актове за начет, съставени на органите на медицинската експертиза следва да се завеждат в отделен дневник на хартиен носител с поредни номера, които да започват от 80001. Разпореждане се издава след изтичане на седемдневния срок по чл. 110, ал. 2 от КЗОО от датата на връчване на ревизионния акт за начет, след което ревизионният акт се въвежда в програмния продукт “POGAS” - DOS, “СТАРИ ПАРТИДИ”. В “Код на осигурителя” се въвежда ЕГН на лекаря, издал анулирания болничен лист, а когато болничният лист е издаден от ЛКК или ТЕЛК се записва ЕГН на единия от членовете на комисията.

2. Кой следва да състави ревизионния акт за начет и кое ТП на НОИ следва да събира задълженията по него, ако анулираните болнични листове са издадени от лекар/и/, живеещ/и/ на територията на друго управление?

Ревизионният акт за начет се съставя от контролните органи на ТП на НОИ, на територията на което е издаден анулирания болничен лист, като разпореждането се изпраща на лекаря/ите по местоживеене. Сумата, установена с ревизионния акт, постъпва по сметката на ТП, издало разпореждането.

3. Как ще се процедира при съставяне на ревизионен акт за начет на лекари, които не са регистрирани в ТП на НОИ, включително и когато работят по трудово правоотношение към здравни заведения? Как следва да се въвеждат тези актове?

Съгласно чл. 110, ал. 1, т. 1 от КЗОО ревизионни актове за начет се съставят и на физически лица за причинените от тях щети на ДОО, без самото съставяне на актовете да е обвързано с наличието или липсата на регистрация в съответното ТП. В случая ревизионният акт за начет се съставя по ЕГН на лекаря по реда, описан в т. 1.

4. От кога следва да се прилагат указанията, дадени с изх. № 91-01-203/05.08.2002 г.?

Указанията следва да се прилагат за всички отменени болнични листове по влезли в сила решения след обжалването им по реда на чл. 16 от КЗОО, за които не са съставени ревизионни актове за начет.

5. Как ще се докаже виновното поведение на лекуващия лекар, издал болничния лист, който впоследствие е анулиран по реда на чл. 16 от КЗОО, когато лицето, редовно призовано, откаже да се яви за освидетелстване по повод обжалването му?

Наредбата за експертизата на работоспособността с чл. 9, ал. 1 и чл. 19, т. 3 определя случаите, при които ЛКК, респективно ТЕЛК, вземат решения по здравословното състояние и работоспособността на лицата без клиничен преглед – само по документи. Един от случаите, в които лицата нямат интерес да се явят за освидетелстване, е отказа за явяване на преглед по повод обжалвани болнични листове. Следва да имате предвид, че отмяна на болничен лист поради неявяване на лицето на преглед се допуска, когато няма достатъчна медицинска документация, обосноваваща състоянието на временната неработоспособност. Липсата на такава документация обосновава виновното поведение на лекаря, издал анулирания болничен лист.

На основание на указанията, дадени с писмо № 91-01-203 от 5 август 2002 г., ревизионният акт за начет се съставя на органите на медицинската експертиза, издали анулирания болничен лист. От своя страна органите на медицинската експертиза имат право на регресен иск по общото гражданско законодателство спрямо недобросъвестното лице.

6. Има ли разпоредба в КЗОО, съгласно която лицето няма право на парично обезщетение за временна неработоспособност, когато получава пенсия за инвалидност и диагнозата в болничния лист съвпада с основанието за отпускане на пенсията?

В Кодекса за задължително обществено осигуряване липсва изричен текст, който забранява едновременното изплащане на пенсия за инвалидност и на обезщетение за временна неработоспособност.

Съгласно чл. 42, ал. 1 от КЗОО паричното обезщетение за временна неработоспособност поради общо заболяване, трудова злополука и професионална болест се изплаща от първия ден на настъпването до възстановяване на работоспособността или до установяване на инвалидност. Следователно на лице, на което за дадено заболяване ТЕЛК/НЕЛК е определила 50 и над 50 на сто трайно намалена или загубена работоспособност (основание за отпускане на пенсия за инвалидност), болнични листове за временна неработоспособност за същото заболяване не следва да се издават. Изключения се допускат в случаите, когато се прибавя ново заболяване или има обективни данни заболяването, отразено в експертното решение, да се обостри, което налага временна неработоспособност за непродължителен период от време – по аналогия на чл. 50, т. 3 от НЕР.

При случаи на издадени болнични листове за временна неработоспособност на осигурени лица за заболявания, за които получават пенсия за инвалидност, издадените болнични листове могат да се обжалват по реда на чл. 16, ал. 1 от Кодекса за задължително обществено осигуряване, относно правомерността на издаването им. В случай, че тези болнични листове бъдат отменени, ревизионен акт за начет се съставя на органа на медицинската експертиза, издал анулирания болничен лист по влезлите в сила решения за отмяната им.

7. Има ли разпоредба в Наредбата за експертиза на работоспособността, съгласно която болничният лист се анулира от органите на ТЕЛК поради това, че лицето има определен процент инвалидност?

В Наредбата за експертизата на работоспособността липсва изричен текст за отмяна на болничен лист за временна неработоспособност, издаден за заболяване, за което лицето получава пенсия за инвалидност, поради което се прилагат указанията, дадени в точка 6.

8. Как следва да се тълкува понятието “възражения” по смисъла на чл. 16, ал. 1 от КЗОО?

Възражението представлява всяко писмено изразено несъгласие, например срещу издаден болничен лист. На практика разлика между двете понятия “възражение” и “жалба” не може да бъде направена, тъй като и в двата случая компетентният орган, до който те се отправят, се произнася с мотивирано решение.

9. В какъв срок могат да се правят обжалвания и възражения срещу решенията на лекуващия лекар /чл. 16, ал. 1, т. 1 от КЗОО/?

В закона не е предвиден срок за подаване на жалба или възражение.

В КЗОО не е посочен срок.

12. Следва ли освидетелстваният и органите, чиито решения са предмет на обжалване, възражение, отменяне, изменяне, връщане или преразглеждане, да се уведомяват за това?

В тези случаи се прилагат нормативните разпоредби на чл. 20 и чл. 31 от НЕР.

13. В какъв срок се решават постъпилите жалби или възражения по чл. 16, ал. 1, т. т. 1, 2 и 3 от КЗОО?

Наредбата за експертизата на работоспособността с чл. 11, ал. 2 и чл. 27 регламентира сроковете за освидетелстване на лицата от ТЕЛК и НЕЛК при временна неработоспособност. Няма нормативна разпоредба, която да определя срок за произнасяне на ЛКК по обжалвани решения на лекуващия лекар.

Когато заинтересованите лица и органи обжалват решенията на органите на медицинската експертиза чрез териториалните поделения на НОИ, за да започне проверка по всеки конкретен случай, е необходимо да са спазени сроковете по чл. 16, ал. 1 от КЗОО.

14. При извършване на финансова ревизия от контролните органи на НОИ може ли да се съставя ревизионен акт за начет за извършени разходи по неправилно издадени болнични листове, които осигурителят не е обжалвал?

В случаите, в които контролните органи на НОИ установят формални нарушения и пропуски в издадените болнични листове, които осигурителят е длъжен да знае, но не ги е обжалвал /например издаване на болнични листове в нарушение на чл. 5, ал. 1, т. 6; чл. 8, ал. 1 и 2; чл. 10, ал.1 от НЕР/, се съставят ревизионни актове за начет за извършените по тях плащания.

Когато при извършване на финансова ревизия контролният орган на НОИ вземе решение за обжалване на болнични листове за временна неработоспособност е необходимо то да бъде мотивирано, като се конкретизира нарушението.

15. При обжалване решенията на органите на медицинската експертиза на работоспособността от страна на заинтересованите лица и органи преди да е изчерпан редът по тези процедури, следва ли да се изплаща парично обезщетение за временна неработоспособност?

Обжалването на болничен лист по реда на чл. 16, ал. 1 от КЗОО, издаден от лекуващ лекар или стоматолог, ЛКК или ТЕЛК представлява административно производство и всеки акт, издаден от тези органи, има характер на административен акт. Поради това своевременно подадената жалба спира изпълнението на индивидуалния административен акт /чл. 23, ал. 2 от ЗАП/. В този случай парично обезщетение за временна неработоспособност може да се изплати само, ако обжалваните решения на органите на експертизата на работоспособността бъдат оставени в сила.

16. Отмяната на собствени решения по чл. 88, ал. 1 от Наредбата за експертизата на работоспособността може ли да се обжалва по реда на чл. 16 от КЗОО?

Съгласно чл. 57, ал. 3 от Наредбата за експертизата на работоспособността всички спорове между осигурения, лекуващите лекари и други заинтересовани лица и органи се решават по реда на чл. 16, ал. 1 от Кодекса за задължително обществено осигуряване.

17. В решението за отмяна на болнични листове следва ли да се посочва причината за отмяната им?

Съставянето на ревизионен акт за начет на органите на медицинската експертиза, издали болнични листове, които впоследствие са отменени, изключва ли връщане на недобросъвестно получени суми по отменените болнични листове и обратното?

Органът на експертизата на работоспособността в решението си по повод на обжалван болничен лист задължително отразява констатациите от медицинските изследвания, представените документи и мотивите за отмяна, респективно потвърждаване на болничния лист за временна неработоспособност.

Ревизионният акт за начет се съставя на органите на медицинската експертиза, издали болничния лист, който впоследствие е отменен. От своя страна органите на медицинската експертиза имат право на регресен иск по общото гражданско законодателство спрямо недобросъвестното лице.

18. Кога се съставя ревизионен акт за начет за издадени болнични листове, които впоследствие са отменени – след като е изчерпана процедурата по обжалване на решенията за отмяна, при уведомяване на териториалните поделения за тези решения, периодично или при извършване на цялостна ревизия на осигурителя?

Контролните органи на НОИ следва да съставят ревизионни актове за начет след узнаване от териториалните поделения за влезлите в сила решения за отмяна на болничните листове.

19. Може ли по реда на чл. 16 от КЗОО да се обжалва отказ на лекуващия лекар или стоматолог да издаде болничен лист на осигуреното лице?

Чл. 16, ал. 1 от КЗОО урежда всички случаи на обжалвания и възражения от страна на освидетелстваните и, в частност, отказът да се издаде болничен лист, което по същество е решение на органа по експертизата на работоспособността.

20. Как следва да се възстановяват на работодателите паричните обезщетения за първите 3 работни дни по чл. 40, ал. 4 от КЗОО, в случаите на анулиране на болнични листове?

Паричните обезщетения за първите три работни дни от временната неработоспособност не се изплащат от средствата на ДОО, поради което спорът за възстановяване на неправомерно изплатени парични обезщетения за тези дни, в случаите на анулиране на болнични листове не е подведомствен на органите на НОИ.