В Държавен вестник брой 47 от 7 юни 2005 г. бяха обнародвани Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността и Правилникът за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи. По нормативните разпоредби на тези два документа в периода 2 ? 22 юни 2005г. се проведе съвместно обучение от Националната експертна лекарска комисия и Националния осигурителен институт на териториалните експертни лекарски комисии и председателите на медицинските комисии към ТП на НОИ.

Във връзка с работата на контролните органи на Националния осигурителен институт предоставяме в систематизиран вид най-важните нормативни разпоредби по отношение на експертизата на временната неработоспособност:

І. По Наредба за медицинската експертиза на работоспособостта

1.Болничен лист за временна неработоспособност на един осигурен се издава еднолично от лекуващите лекари до 7 дни непрекъснато, независимо дали той се разрешава от един или повече лекари, но за не повече от 40 дни с прекъсване в една календарна година.

2.Лекарите от центровете за спешна медицинска помощ могат да издават болнични листове за домашно лечение до 3 календарни дни само след домашно посещение и отразени в личната амбулаторна карта (ЛАК) на лицето клиничен преглед и становище за временна неработоспособност.

3.Издаване на болничен лист за минало време без предварителен преглед на болния се допуска най-много до 2 дни. При издаване на болничния лист денят на прегледа се включва в посочените 2 дни.

4.Когато по искане на лицата, които работят при повече от един работодател, се издава повече от един екземпляр болничен лист за представяне пред всеки от работодателите , в графа бележки на болничния лист се изписва броят на работодателите или осигурителите, за които е издаден.

5.Към случаите, при които не се издава болничен лист, са добавени:

a)неосигурени лица по Кодекса за социално осигуряване;

b)гледане на лице с трайно намалена работоспособност, на което е определена чужда помощ;

c)заболяване, за което ТЕЛК (НЕЛК) е определила трайно намалена работоспособност. Изключения се допускат, когато са налице обективни данни за обострянето му.

6.Дадена е възможност и на личния лекар да издава:

a)болничен лист за бременност и раждане, когато осигурената е родила без медицинско наблюдение и без да е имала определен термин и оформен отпуск по бременност;

b)третия болничен лист на родилката, за 48 дни.

7.Въведен е текст, че когато детето почине, дадено е за осиновяване или е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка преди изтичане на 42 ден от раждането му, след 42-я ден болничен лист за остатъка до 135 дни не се издава. Ако здравословното състояние на осигурената не е възстановено се издава болничен лист по общия ред.

8.Болничният лист за временна неработоспособност на осиновителя за гледане на осиновено дете може да се издаде еднолично освен от ръководителя на съответното лечебно заведение, където е отглеждано детето до датата на осиновяването, също и от личния лекар на осиновителя.

9.Издава се болничен лист за гледане или придружаване за лечение, консултация и изследване и на дете, настанено при близки, роднини или приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.

10.Акцентираме върху Раздел VІІІ “Издаване на болничен лист за лечение и изследване в чужбина”, тъй като там са направени промени, имащи директно отношение към работата на ТП на НОИ:

Променен е досега съществуващият ред за издаване на български образец болничен лист при случаи на проведено лечение в чужбина. Съгласно чл. 43 и чл. 46, тези болнични листове вече ще се издават от ЛКК, към която болният е насочен от личния си лекар. Осигуреният е длъжен да предостави на личния лекар документите от лечебното заведение, където е извършено лечението или изследването, както и доказателства за осигурителните си права. Посочени са конкретните документи, които следва да представи лицето при раждане станало в чужбина.

Във връзка с тези нормативни разпоредби, считано от влизане в сила на Наредбата за медицинската експертизата на работоспособността, ТП на НОИ не следва да издават предложения за издаване на български образец болничен лист при проведено лечение в чужбина.

11.В съществуващата до сега възможност органите на експертизата, издали неправомерно болнични листове, сами да ги анулират до изплащане на обезщетения по тях, е въведено условие – осигуреният да не възразява.

ІІ. По Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза на работоспособността и на регионалните картотеки на медицинските експертизи

1.Нормативни промени по отношение правомощията на лекуващия лекар

С правилника е дадено право на личния лекар да насочва болния към ТЕЛК, когато приеме, че е налице трайно намалена работоспособност (социална адаптация), която не е предшествана от временна неработоспособност. Насочването се прави с медицинско направление за ТЕЛК – Приложение №1 към правилника.

Амбулаторният лист не замества ЛАК и се ползва само като помощен документ при осъществяване на контролна дейност. Дадено е правото на органите по експертизата на работоспособността да отменят обжалван болничен лист, който е издаден без обосновка в ЛАК.

Нормативно са определени и документите, които се издават на неосигурени лица по Кодекса за социално осигуряване при временна неработоспособност. За период до 7 дни лекуващият лекар издава медицинско удостоверение (бл. 119 А/98г.), след което при необходимост насочва лицето към ЛКК, при спазване на общите изисквания. ЛКК издава Протокол на ЛКК (бл. 600 на МЗ).

2.Нормативни промени по отношение на правомощията на Лекарската консултативна комисия

За общата ЛКК е въведен постоянен състав. В нея се включват трима специалисти: терапевт, невролог, хирург (ортопед). Председателства се от специалиста по вътрешни болести. Посочени са и случаите, които не се разглеждат от общата ЛКК – лица с психични и очни заболявания и гледане и придружаване на деца до 16-годишна възраст. Те се разглеждат само от съответната специализирана ЛКК.

Лекари от лечебни заведения по чл. 8, ал. 1, т. 1 от Закона за лечебните заведения (амбулатории за първична медицинска помощ) вече не могат да участват в съставите на ЛКК.

Въведено е ограничение по отношение на броя ЛКК, в които може да участва един лекар. По изключение един лекар може да участва в две ЛКК – в лечебно заведение за болнична и в лечебно заведение за извънболнична помощ, при условие, че работи и в двете лечебни заведения.

Във връзка с контрола обръщаме внимание, че в заповедта на директора на РЦЗ за определяне съставите на ЛКК се посочват и лечебните заведения – амбулатории за първична медицинска помощ (индивидуална практика за първична медицинска помощ; групова практика за първична медицинска помощ), които ще насочват лицата към съответната ЛКК.

3.Нормативни промени по отношение на правомощията на териториалните експертни лекарски комисии (ТЕЛК)

Във връзка с участие на представители на НОИ в ТЕЛК и НЕЛК е необходимо да се знае от съответните ръководители на териториалните поделения, че в извънработно време лекарите, работещи в ТЕЛК и НЕЛК, не могат да осъществяват дейност, подлежаща на техния контрол – да издават болнични листове, да участват в ЛКК, да консултират и подготвят лицата за освидетелстване от ЛКК и ТЕЛК.

Удължен е срокът, в който териториалните експертни лекарски комисии освидетелстват и преосвидетелстват лицата. Той е 3 месеца от постъпване на документите при тях. Само до 31.12.2005 г. ТЕЛК и НЕЛК освидетелстват и преосвидетелстват лицата в 4-месечен срок от постъпване на документите.

Във връзка с работата на медицинските комисии е важно да се знае:

a)когато ТЕЛК прецени, че не е в състояние да вземе решение в деня на клиничния преглед на лицето, експертното решение се изпраща с писмо с обратна разписка, в която се отбелязват номерът и датата на експертното решение. В този случай медицинското досие се изпраща в РКМЕ след получаване на обратната разписка;

b)освидетелстването и преосвидетелстването на лицата се прави от ТЕЛК по района на постоянния им адрес или по настоящия им адрес, ако са регистрирани на този адрес най-малко 3 месеца преди подаване на молбите в РКМЕ. Обстоятелството се доказва с документ за самоличност и удостоверение от общината. Медицинските експертни досиета се образуват в регионалните картотеки по постоянен адрес или по настоящия адрес, а се съхраняват в картотеките по постоянен адрес на лицата.

На директорите на ТП на НОИ обръщаме внимание, че съгласно чл. 32, ал. 1 от правилника общините поемат разходите за командироване на експертите от обща ТЕЛК от друга община при освидетелстване на лица, живеещи на територията на тяхната община, а съгласно чл. 32, ал. 4 разходите за командировките на специалистите от специализираните ТЕЛК се заплащат от лечебните заведения, на чиято територия се прави освидетелстването.

Във връзка с постъпили въпроси относно процедурата при случаи на отсъствие на лекаря-представител на ТП на НОИ в ТЕЛК, Ви уведомяваме, че съгласно чл. 36, ал. 3 от правилника заседанията на ТЕЛК (НЕЛК) са редовни, когато присъстват не по-малко от трима членове.

Когато лицето страда от заболявания, изискващи участието на различни видове ТЕЛК (общи и специализирани), експертното решение се постановява от последната ТЕЛК, в която се е явило лицето. Останалите дават консултативно мнение, оформено в експертно решение. Обръщаме внимание, че консултативното мнение не подлежи на обжалване по реда на чл. 112 от ЗЗ и не трябва да се връчва на лицето.

4.Правомощия на регионалната картотека на медицинските експертизи (РКМЕ)

Медицинските експертни досиета се образуват в регионалните картотеки и по настоящия адрес, ако лицата са регистрирани на този адрес най-малко 3 месеца преди подаване на молбата, но се съхраняват в регионалните картотеки по постоянен адрес на лицата.

Когато медицинското експертно досие е представено във връзка със съдебно производство или е загубено, РКМЕ насочва лицето за преосвидетелстване с медицинската документация, която се съхранява от него и в пенсионната му преписка.

Във връзка с работата на медицинските комисии към ТП на НОИ обръщаме внимание на текста, съгласно който регионалната картотека по постоянния адрес на лицето изпраща на ТП на НОИ първия екземпляр от експертното решение на ТЕЛК, след като е проверила, че всички страни са уведомени и срокът за обжалване е изтекъл.

Териториалните поделения на НОИ следва да създадат организация и обезпечат техническа възможност за получаване и връщане на медицинските експертни досиета, необходими за работата на медицинските комисии по чл. 98, ал. 4 от КСО.

5.Създадена е глава “Обжалване на решенията на органите на експертизата на работоспособността”

Обжалванията и възраженията от страна на заинтересованите лица и органи се правят:

-срещу решенията на лекуващия лекар – в 14-дневен срок от получаването им пред ЛКК чрез Регионалния съвет по чл. 111 от Закона за здравето (ЗЗ); ЛКК седва да се произнесе с мотивирано решение в 10-дневен срок от датата на получаване на медицинската докуменация;

-срещу решенията на ЛКК – в 14-дневен срок пред ТЕЛК чрез РКМЕ; решенията на ЛКК могат да се обжалват и пред Регионалния съвет по чл. 111 от ЗЗ;

-срещу решенията на ТЕЛК – в 14-дневен срок пред НЕЛК чрез РКМЕ или директора на НЕЛК;

-срещу решенията на НЕЛК – в 14-дневен срок от получаването им, пред Софийски градски съд по реда на Закона за административното производство. Жалбата се подава чрез НЕЛК.

-Въведен е срок за изпращане на жалбата от Регионалния съвет на ЛКК и от Регионалната картотека на медицинските експертизи в ТЕЛК (НЕЛК) – три дни от получаване на жалбата, заедно с цялата налична медицинска документация.

-Включен е и текст, съгласно който Националната лекарска комисия информира ТП на НОИ за нейни обжалвани решения пред Софийски градски съд.

6.Въведена е самостоятелна глава “Контрол”

Методична помощ и контрол по експертизата на временната и трайната неработоспособност на всички лечебни заведения на територията на района се осъществява от експертите към РЦЗ, ТП на НОИ, РЗОК и РКМЕ. Посочваме задълженията на тези експерти:

-правят проверки по създадената организация на работа и кадровото състояние на ЛКК, по качеството на експертизата на работоспособността, осъществявана от лекуващите лекари, ЛКК и ТЕЛК и воденето на медицинската документация;

-за резултатите от проверките експертите съставят констативни протоколи в четири екземпляра: за ръководителя на лечебното заведение, за директорите на РЦЗ, на ТП на НОИ и на РЗОК;

-дават задължителни предписания и следят изпълнението им;

-съвместно организират и провеждат мероприятия за повишаване квалификацията на лекарите от района по проблемите на експертизата на работоспособността;

-докладват на директорите на РЦЗ, на директорите на ТП на НОИ и на РЗОК жалби във връзка с експертизата на работоспособността и предлагат мерки за отстраняване на причините, които ги пораждат;

-участват в обсъждането на решенията на НЕЛК,относно правомерността на решенията на ТЕЛК за лица, живеещи на територията на района.

Експертите към ТП на НОИ участват и в регионалните съвети към регионалните центрове по здравеопазване (РЦЗ), които съгласно чл. 111, ал. 3 от Закона за здравето имат право да извършват проверки по спазване на изискванията и реда при издаване на решения за временна неработоспособност. Следователно при постъпване в ТП на НОИ на предложения от заинтересовани лица и организации за извършване на проверка по законосъобразността на издаване на болнични листове, предложенията следва да се насочват към съответния регионален съвет.

Указания по прилагането на текстовете от наредбата и правилника ще бъдат разработени от Министерството на здравеопазването.